ハルステッドの原則
ウィリアム・ハルステッドが1890年代にジョンズ・ホプキンスで教えた教えは、いまも全ての研修医に叩き込まれる規則を定めた――組織は優しく扱え、次に進む前にすべての出血血管を制御せよ、術野を清潔に保て、緊張なく創を閉じよ。彼の弟子ハーヴェイ・クッシングは同じ規律を脳外科に持ち込み、致死率をほぼ全例からおよそ10人に1人にまで下げた。
手術を見ていると、つい手先に目が行きがちだ。しかしより難しく、より見えにくい技能は、その手が次にどこへ向かうかを決めるものだ――教科書通りには決して見えない解剖学的構造を読み取り、手術の途中で計画を変更すべきタイミングを判断し、患者の容体が数秒で変わりうる中で冷静さと正確さを保ち続けること。
技術的な技能は反復練習で、そして今やますますシミュレーションを通じて、実際の患者に触れる前に習得できる。教えるのがより難しく――そして実際に有能な術者と卓越した術者を分けるもの――は判断力だ。ある手順をどう行うかだけでなく、そもそもそれを行うべきかどうか、そしていつ止めるべきかを見極める力である。
What the work demands
不確実性下の判断力97
手先の器用さと組織の扱い94
解剖学的知識93
持久力と持続的集中力85
手術室でのチームリーダーシップ80
コミュニケーションとインフォームドコンセント72
不確実性下の判断力
目の前の解剖学的構造が画像や計画と一致しないとき、一時停止のないリアルタイムで何をすべきか決断する力。
手先の器用さと組織の扱い
不必要な損傷を与えることなく生体組織を操作する、精密で制御された動きを何時間も持続させる力。
解剖学的知識
身体の正常構造の詳細な立体的地図と、患者ごとにその構造がどう変わりうるかの幅についての知識。
持久力と持続的集中力
すでに丸一日働いた後、深夜3時の緊急症例であっても、精度を落とさず長時間立ち続けて手術する力。
手術室でのチームリーダーシップ
全員の連携が重要となるリアルタイムかつ高リスクな作業の中で、麻酔科医、看護師、助手を統率する力。
コミュニケーションとインフォームドコンセント
リスクや不確実性、選択肢を、怯えた患者や家族が実際に納得して判断を下せるほど明確に説明する力。
A day in the life
- 5–7
術前カルテ確認
夜明け前に、担当患者全員の夜間の検査値、バイタルサイン、画像所見に目を通し、回診が始まる前に見落としがないようにする。
- 7–8
朝の回診
レジデントや看護師とともに病棟を回り、術後の患者一人ひとりの創部、ドレーン、疼痛管理を確認し、その日の計画を調整する。
- 8–13
手術室ブロック
予約された手術室の時間枠の中で、その日予定された手術を最初の切開から最後の縫合まで次々とこなす。
- 13–14
引き継ぎと立ち食い昼食
しばしば立ったまま済ませる短い休憩の間に、チームへの状況共有や院内の他の患者に関する連絡対応を行う。
- 14–18
外来診療または二回目の手術室ブロック
その日のローテーションに応じて、術前・術後患者を診る外来診療、あるいは午後二回目の手術リストをこなす。
- 18–5
記録、指導、当直対応
手術記録を書き、若手レジデントを指導し、当直の夜には次のサイクルが始まるまで一晩中緊急対応に応じられる状態を保つ。
The know-how
Craft knowledge practitioners actually pass on — not motivation.
動作の経済性
熟練した外科医の手は、ある作業から次の作業へ最短で有用な経路をたどる。余計な動き一つひとつが時間を食い、触れる必要のなかった部分を傷つける可能性を増やす。手術シミュレーションラボは今、まさにこれを撮影し採点し、古くからの徒弟的な勘を測定可能で訓練可能な技能に変えている。
組織は「覚えている」ものとして扱え
強く握りすぎたり不注意な鉗子操作は、手術が終わり外科医が立ち去った何日も後に腫れ、死滅し、瘢痕化する細胞を殺しかねない。多くの研修プログラムで教えられる原則は、生体組織にできる限り触れず、器具で優しく行える作業には決して素手を使わないことだ。
力ではなく穏やかな牽引を
一方の手や器具が組織をピンと張った状態に保ち、もう一方が切り分ける、安定した対抗牽引は、より強く速く切るよりもはるかに確実に、構造間の自然でほぼ無血の面を開く。解剖学に逆らって力任せに進めることは、通常の剥離を出血だらけの剥離に変える最も早い方法の一つだ。
止めるべきときを知る
不安定な外傷患者に対して、教科書通りの手術を一度で完遂しようとすることが患者を死なせることがある。代わりにダメージコントロール手術は出血と汚染を制御し、創をパッキングして一旦止め、患者が体温を取り戻し安定した1〜2日後に本格的な修復のために再手術する。
最初の切開の前に手術を予行演習する
多くの外科医は、困難な症例の全手順を事前に頭の中でたどり、解剖学的構造がスキャン画像と一致しない場合の対応まで含めて心の中でリハーサルする。スポーツ心理学から借用したメンタルイメージ訓練の研究は、慣れない、あるいは高ストレスな手術手順における成績を測定可能なほど向上させることを示している。
Tools of the trade
メス
主要な切開器具で、基本設計――柄に取り付けられた鋭利な刃――は最古の金属製手術刃とほぼ変わらず、今では使い捨ての精密研磨された鋼で作られている。
電気手術器
高周波電流を用いて組織を切開すると同時に小血管を封止し、多くの直火焼灼を置き換えた装置で、1920年代に物理学者ウィリアム・ボヴィーが脳神経外科医ハーヴェイ・クッシングとともに開発した。
腹腔鏡タワー
カメラ、光源、モニターが小さなポート切開から挿入された細長い器具に映像を供給し、外科医が体内を直接見る代わりに画面を見ながら手術できるようにする装置。
ダヴィンチ・ロボット手術システム
2000年に米食品医薬品局(FDA)から手術用として承認された外科医操作型のロボットプラットフォームで、コンソールでの手の動きを体内での小型化・振戦除去された器具の動きに変換する。
術中画像診断(透視/術中MRI)
手術中にリアルタイムのX線やMRI画像を用いて、器具・インプラント・腫瘍切除断端の位置を、患者を閉じて再び開いて確認する必要なく確かめる技術。
How people fail at it
良識を超えて手術を続けてしまう
プライドや疲労から、援助を呼んだり別の手法に切り替えたりせずに技術的に困難な症例を続行することは、防ぎ得た手術合併症の背景としてよく記録された要因であり、病院の症例検討会で繰り返し取り上げられるテーマだ。
危機的状況で患者全体を見失う
出血血管や難しい縫合など単一の技術的問題に固執するあまり、患者全体の血圧、出血量、麻酔の状態を見失うことは、防ぎ得た被害の既知の原因であり、危機対応訓練プログラムが航空業界の乗員資源管理(CRM)技法を取り入れる理由でもある。
研修期間の負担を過小評価すること
十年以上に及ぶ睡眠不足のレジデンシーとフェローシップの年月は、勤務時間規制以前は週100時間を超えることも歴史的にあり、人間関係や健康に測定可能な負担をかける。これは外科医が燃え尽きたりこの分野を離れたりする、よく知られ率直に認められている理由の一つだ。
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