기원전 400년경 – 서기 200년
체액설과 이성적인 내과의사
그리스와 로마의 내과의사들은 질병에 대한 신적 설명을 대신해 혈액, 점액, 흑담즙, 황담즙이라는 네 가지 체액의 이론을 내세웠고, 그 균형이 건강을 좌우한다고 보았다. 히포크라테스와 그로부터 4세기 뒤의 갈레노스는 이를 지중해 전역의 훈련받은 내과의사라면 누구나 적용할 수 있는 일관되고 교육 가능한 의학 체계로 정립했다. 근본 이론은 틀렸지만 말이다.
의학이 무언가를 확실히 치료할 수 있게 되기 훨씬 전부터 내과의사는 존재했다. 병든 몸을 관찰하고 무엇이 문제인지 이름 붙이고 처방을 내리는 일을 맡길 신뢰받는 사람들이었다. 역사 대부분에서 그 신뢰는 입증된 결과보다 대물림된 이론에 근거했다 — 자신 있는 진단과 그럴듯한 치료법이, 그 치료가 실제로 효과가 있었는지보다 더 중요하게 여겨지곤 했다.
이 페이지는 히포크라테스 시대의 그리스에서 이슬람 황금기, 임상 관찰의 탄생, 의과대학을 실험실로 바꾸어놓은 1910년의 개혁, 그리고 오늘날에도 이 직업을 규정하는 근거 기반 의학 운동까지 내과의사의 궤적을 따라가며, 그 과정에서 사라진 세 가지 역할도 함께 살펴본다.
시작된 곳
기원전 400년경코스 섬과 그리스 세계
코스의 히포크라테스와 그 제자들은 히포크라테스 전집을 남겼다. 약 60편의 문헌으로 이루어진 이 전집은 질병이 신들의 분노가 아니라 자연적이고 신체적인 원인 — 체액의 불균형 — 에서 비롯되며, 내과의사의 일은 그것을 체계적으로 관찰하는 것이라고 주장했다. 그중 '에피데미아이'(Epidemics)는 개별 환자의 경과를 거의 하루 단위로 기록하는데, 타소스 성벽 근처에 살다가 열병 엿새째 사망한 필리스쿠스의 사례를 증상별로 추적한 기록은 서양 의학사에서 가장 오래된 상세한 임상 사례 기록 가운데 하나다. 전집의 모든 문헌을 히포크라테스 본인이 직접 쓴 것은 아니지만, 이 문헌 모음은 의학이 종교가 아니라 이성적인 기술이어야 한다는 생각에 그의 이름을 새겨놓았다.
연표
기원전 400년경히포크라테스 전집이 형태를 갖추다
코스와 그 밖의 지역 내과의사들이 질병에는 신의 뜻이 아니라 자연적인 원인이 있다고 주장하는 약 60편의 문헌을 편찬하고, '에피데미아이'에서 환자를 거의 하루 단위로 추적한 최초의 상세한 임상 사례 기록 일부를 남긴다.
169년갈레노스가 황제의 주치의가 되다
페르가몬에서 검투사의 상처를 치료하고 로마에서 해부학을 시연하며 명성을 쌓은 갈레노스는 마르쿠스 아우렐리우스의 부름을 받아 궁정 주치의가 되며, 이후 1,400년간 서양과 이슬람 의학을 지배할 생리학 체계를 확립한다.
1025년이븐 시나가 의학정전을 완성하다
하마단에서 활동한 페르시아의 내과의사이자 박식가 이븐 시나(아비센나)는 진단, 약물 시험, 질병을 다룬 5권짜리 백과사전을 완성한다. 이는 이슬람 세계의 표준 의학 교과서가 되었고, 12세기에 라틴어로 번역된 뒤에는 500년 넘게 유럽 대학들의 교과서로 쓰였다.
1347년흑사병이 유럽 내과의사들을 압도하다
선페스트가 4년에 걸쳐 유럽 인구의 약 3분의 1을 앗아간다. 체액설에 근거해 훈련받은 내과의사들은 격리와 도피를 권하는 것 외에 할 수 있는 일이 거의 없었고, 이는 학식 있는 의학 이론과 실제 치료 능력 사이의 간극을 여실히 드러냈다.
1619년흑사병 의사의 부리 마스크가 등장하다
프랑스 내과의사 샤를 드 로름이 향기 나는 허브를 채운 부리 모양 마스크를 갖춘 전신 보호복을 고안한다. 질병이 '나쁜 공기'로 전파된다는 믿음에 맞선 것으로, 이 복장은 훗날 유럽 전역에서 흑사병 시대 의학을 상징하는 이미지가 된다.
1676년시드넘이 '의학적 관찰'을 출간하다
런던의 내과의사 토머스 시드넘은 질병을 체액 이론이 아니라 관찰된 증상과 경과에 따라 분류해야 한다고 주장하며, 성홍열과 홍역을 구분하고 천연두에 대한 냉각 치료법을 선구적으로 제시한다. 이 책은 이후 두 세기 동안 표준 참고서로 남는다.
1704년영국의 약제상이 환자 치료권을 얻다
영국 상원이 왕립내과의협회를 상대로 약제상 윌리엄 로즈의 손을 들어주면서 약제상도 조제뿐 아니라 처방을 할 수 있게 된다. 이 판결로 약제상은 이후 한 세기에 걸쳐 영국의 일반의(GP)로 진화하게 된다.
1889년오슬러가 존스홉킨스에서 학생들을 병상으로 이끌다
존스홉킨스 병원의 창립 내과의사인 윌리엄 오슬러는 의학 교육을 강의실에서 병동으로 옮겨 최초의 공식 레지던트 제도를 만들고, 내과의사는 교과서가 아니라 환자를 직접 진찰하는 데서 배워야 한다고 가르친다.
1910년플렉스너 보고서가 의학 교육을 바꾸다
카네기 재단의 의뢰로 에이브러햄 플렉스너가 미국과 캐나다의 의과대학 155곳을 조사한 결과 대부분이 위험할 만큼 부실하다는 것을 발견한다. 한 세대 안에 약 4분의 3이 폐교하거나 통합되고, 살아남은 학교들은 대학, 실험실, 교육병원과 결합된다.
1991년'근거 기반 의학'이라는 이름이 붙다
맥마스터 대학교의 고든 가이엇이 학술지 사설에서 이 용어를 만들고 1992년 동료들과 함께 공식화한다. 환자 치료를 결정할 때 개인의 경험이나 권위보다 무작위 시험 근거를 우선해야 한다는 이 원칙은 오늘날 이 분야의 지배적 기준이 되었다.
시대별 흐름
800년경–1200년
이슬람 황금기가 의학을 체계화하다
바그다드, 카이로, 코르도바의 내과의사들은 그리스 의학을 번역하고 수정하고 확장했으며, 초기 형태의 체계적인 교육병원을 세우고 백과사전적 문헌을 남겼다 — 대표적으로 알라지의 임상 사례 기록과 이븐 시나의 의학정전이 있으며, 라틴 유럽은 이후 5세기 동안 이 문헌들에 의존했다.
1200년경–1650년
대학 내과의사와 흑사병 시대의 한계
살레르노, 볼로냐, 파도바 같은 유럽 대학들은 의학을 정식 학위 과정으로 만들었고, 치료법이 여전히 사혈과 하제, 체액설에 머물러 있었음에도 대학 교육을 받은 내과의사를 이발외과의나 약제상보다 높은 지위에 두었다. 1347~1351년의 흑사병은 이 간극을 적나라하게 드러냈다. 내과의사들은 흑사병 증상을 정확히 묘사할 수 있었지만 이를 막을 방법은 거의 없었고, 17세기에 이르러 일부는 '흑사병 의사'의 부리 마스크와 로브 차림으로 발병 현장을 누볐다.
1650년경–1910년
병상 관찰에서 실험실로
체액설에서 연역하는 대신 질병이 실제로 어떻게 진행되는지 관찰할 것을 강조한 토머스 시드넘의 태도는, 세균설이 체액설을 완전히 대체하며 마무리되는 두 세기의 문을 열었다. 이후 윌리엄 오슬러는 존스홉킨스에서 병상 중심으로 의학 교육을 재편했고, 에이브러햄 플렉스너의 1910년 보고서는 미국과 캐나다의 의과대학이 그와 같은 과학적, 실험실 기반 모델을 채택하거나 문을 닫도록 강제했다.
1948년–현재
근거, 국제 표준, 그리고 전문화
2차 세계대전 이후 의학은 내과의사를 둘러싼 공식적인 윤리적, 과학적 틀을 세워왔다 — 세계의사회의 1948년 제네바 선언, 각국의 면허시험, 무작위 대조시험, 그리고 1991년부터 명시화된 근거 기반 의학이라는 교리까지. 내과 자체도 심장내과, 내분비내과, 소화기내과 등 수십 개의 세부 전문 분야로 나뉘었고, 동시에 진단 소프트웨어는 히포크라테스가 개척한 사례 기반 추론 영역에서 일반의와 경쟁하기 시작했다.
이 직업이 대체한 직업들
더 이상 존재하지 않는 인접 직업들 — 흡수되거나, 자동화되거나, 규제로 사라졌다.
내과의사-약제상의 분리
1200년경–1704년수세기 동안 내과의사가 진단하고 처방하면 별도의 약제상이 약을 조제해 팔았으며, 유럽의 길드는 양쪽 업계의 수입을 보호하기 위해 이 분리를 엄격히 시행했다. 1704년 영국의 로즈 판결로 약제상도 조제뿐 아니라 처방을 할 수 있게 되었고, 이후 한 세기에 걸쳐 이들은 진단과 조제를 다시 한 사람에게 합친 독특한 영국식 역할 — 일반의 — 로 진화했다. 이는 오늘날 1차 진료가 대략 취하고 있는 형태이기도 하다.
이발외과의
1100년경–1745년중세 유럽 내내 이발사는 발치, 접골, 사혈, 이발까지 같은 도구로 겸했으며, 1540년부터 영국에서는 이발외과의조합 아래 조직되었다. 살을 가르는 일을 자신의 지위에 어울리지 않는다고 여겼던 대학 교육 내과의사들은 이들을 장인 취급하며 낮춰 보았다. 1745년 의회 법령이 이 조합을 분리시켰고, 외과의들은 떨어져 나와 훗날 왕립외과의협회가 되는 조직을 세우면서 이 페이지가 다루는 직업과 오늘날 함께 일하는 직업이 마침내 갈라졌다.
흑사병 의사
1348년경–1720년대반복되는 흑사병 발병으로 타격을 입은 도시들은, 기존 의사들이 도망친 뒤 가난한 환자들을 치료하기 위해 정식 훈련이 부족한 경우도 많았던 내과의사를 특별히 고용했다. 많은 이들이 프랑스 내과의사 샤를 드 로름이 1619년 '나쁜 공기'를 막기 위해 고안한, 향기 나는 허브를 채운 머리부터 발끝까지의 가죽 복장과 부리 마스크를 착용했다. 격리와 위생, 그리고 마침내 세균설이 유럽에서 흑사병을 통제하게 되면서 이 역할과 복장도 함께 사라졌다.
내과의사의 권위는 25세기 동안 두 번 이동했다. 한 번은 히포크라테스와 함께 사제에서 이성적 이론으로, 또 한 번은 시드넘과 플렉스너, 무작위 시험과 함께 이론에서 근거로. 두 전환 모두 수십 년이 걸렸고 그 과정에서 이 직업은 실질적인 위신을 대가로 치렀다.
변하지 않은 것은 기본적인 상호작용이다. 환자가 무엇이 잘못됐는지 말하고, 내과의사는 그 이유를 알아내려 애쓰며, 둘은 문제가 해결되거나 관리되거나 혹은 환자보다 병이 먼저 사라질 때까지 계속 만난다 — 아무리 훌륭한 교과서도 아직 홀로 대체하지 못한 관계다.
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