1247년–1792년
감금의 시대
5세기 넘게 대부분의 사회는 중증 정신질환을 치료가 아니라 감금으로 다뤘다. 가족의 지하실, 교회가 운영하는 구빈원, 그리고 점차 런던의 베들럼이나 1656년까지 빈민, 범죄자, 정신질환자를 한 지붕 아래 수용한 파리 종합병원 같은 전용 시설이 늘어났다. 정신질환자는 추위나 고통, 수치심을 느끼지 못한다는 믿음을 근거로, 사슬과 구속복, 우리 같은 물리적 구속이 표준 관행이었다.
정신질환을 안정적으로 치료할 수 있게 되기 훨씬 전, 그것은 그저 가둬지는 대상이었다. 사슬에 묶인 병동, 수용 시설, 그리고 치료보다는 억제를 주된 수단으로 삼는 관리인들. 역사 대부분에서 마음을 다룬다는 것은 의학을 실천하는 일이 아니라 가정이나 시설을 관리하는 일이었다.
이 페이지는 중세 카이로의 정신질환자 전용 병동에서 시작해 피넬의 개혁, 크레펠린의 분류, 프로이트의 정신분석, 클로르프로마진이 촉발한 정신약리학 혁명과 DSM, 그리고 오늘날의 케타민·실로시빈 연구까지 정신과 전문의의 궤적을 따라가며, 그 과정에서 이 직업이 남겨두고 떠난 세 가지 역할도 함께 다룬다.
시작된 곳
서기 872년이집트 카이로
872년 카이로에 세워진 아흐마드 이븐 툴룬 병원은 정신질환자를 위한 전용 구역을 갖춘 가장 이른 기록의 병원 중 하나로, 이들을 범죄자나 추방자로 따로 가두지 않고 다른 환자들과 함께 치료했다. 바그다드, 다마스쿠스, 카이로 등 중세 이슬람 세계 전역의 병원(비마리스탄)은 환자에게 음악, 작업, 휴식을 치료법으로 제공했는데, 이는 이후 유럽 수용소를 규정하게 될 사슬로 묶인 병동보다 수 세기 앞선 돌봄 모델이었다.
연표
1247년런던에 베들럼 병원이 설립되다
베들레헴 성모 수도원이 작은 종교 시설로 문을 열고, 두 세기 안에 정신질환자를 돌본 기록이 남으며, 17세기에는 그 별칭 '베들럼'이 영어권 전역에서 혼돈과 감금의 대명사가 된다.
1656년파리가 빈민과 정신질환자를 함께 수용하다
루이 14세의 왕령으로 파리 종합병원이 설립되어 비세트르와 살페트리에르를 포함한 여러 시설을 하나의 행정 체계로 통합, 걸인과 빈민, 범죄자와 정신질환자를 함께 가둔다. 훗날 역사학자 미셸 푸코가 자신의 광기의 역사에서 핵심으로 삼은 '대감금'이다.
1793년비세트르에서 사슬이 풀리다
수석 간병인 장바티스트 퓌생이 이미 조용히 시작해 온 수년간의 개혁 위에서, 의사 필리프 피넬이 파리 비세트르 병원 환자들의 쇠사슬을 제거하고, 정신질환자는 범죄자나 빙의된 자가 아니라 병자라고 공개적으로 주장한다. '도덕치료'의 상징적 출발점이다.
1808년'정신의학'이라는 단어가 만들어지다
독일 의사 요한 크리스티안 라일이 할레에서 발표한 논문에서 '프시히아트리(Psychiatrie)'라는 용어를 도입하며, 마음을 치료하는 일은 일반 의학·외과와 구분되는 독자적인 의학 전문분야가 필요하다고 제안한다.
1899년크레펠린이 정신병을 두 질병으로 나누다
하이델베르크에서 수년간 환자 경과를 추적한 결과를 바탕으로 한 에밀 크레펠린 교과서 제6판은 시간이 지날수록 악화되는 조발성 치매와 회복 가능한 삽화로 찾아오는 조울성 정신병을 구분한다. 이 구분은 오늘날 조현병과 양극성장애 진단에서 여전히 알아볼 수 있다.
1900년프로이트가 『꿈의 해석』을 출간하다
표제지에는 1900년으로 적혀 있지만 실제로는 1899년 말 빈에서 출간된 지그문트 프로이트의 이 책은 꿈이 무의식적 소망을 드러낸다고 주장하며, 이후 반세기 동안 유럽과 북미 정신의학 이론을 지배할 정신분석의 이론적 토대를 놓는다.
1935년리스본에서 최초의 백질절단술이 시행되다
신경학자 안토니우 에가스 모니스가 설계하고 외과의사 알메이다 리마가 시행한 최초의 전두엽 백질절단술은 중증 정신질환을 치료하기 위해 전두엽의 연결을 절단한다. 이후 더 조악한 외래 시술 형태인 로보토미로 대중화된 이 시술은 1949년 모니스에게 노벨상을 안겼으나 수십 년 뒤 광범위한 규탄을 받는다.
1952년파리에서 클로르프로마진이 정신병을 가라앉히다
정신과 전문의 장 들레와 피에르 드니케르가 외과 마취용으로 개발된 화합물 클로르프로마진을 파리 생트안 병원의 정신과 환자들에게 시험한 결과, 이 약이 단순히 환자를 무의식 상태로 진정시키는 것이 아니라 정신병 증상을 안정적으로 가라앉힌다는 것을 발견한다. 현대 정신약리학을 출범시키고, 20년 안에 유럽과 북미 수용소 병동 대부분을 비운 발견이다.
1980년DSM-III가 정신과 진단을 재편하다
로버트 스피처가 위원장을 맡은 미국정신의학회의 제3판 정신질환 진단 및 통계 편람은 이전 판들의 정신분석적 언어를 버리고 명시적인 체크리스트식 증상 기준을 채택한다. 서로 다른 나라의 두 정신과 전문의가 같은 환자에게서 같은 진단에 도달하게 하려는, 의도적으로 이론 중립적인 접근이다.
2019년FDA가 우울증 치료제로 에스케타민을 승인하다
에스케타민 비강 분무제는 세로토닌이 아닌 NMDA 글루타메이트 수용체를 표적으로 삼는, 수십 년 만에 진짜로 새로운 작용기전을 가진 최초의 미국 식품의약국 승인 항우울제가 된다. 반세기 금지 이후 케타민과 실로시빈 기반 치료가 본격적인 정신과 연구로 돌아오는 더 큰 흐름의 일부다.
시대별 흐름
1793년–1899년
도덕치료와 수용소 개혁 운동의 탄생
피넬이 비세트르에서 환자의 사슬을 풀어준 것, 그리고 1796년부터 퀘이커교도 차 상인 윌리엄 튜크가 영국 요크 리트리트에서 이끈 병행 개혁은, 규칙적인 생활과 유용한 노동, 인도적인 환경이 구속보다 더 효과적으로 치료한다고 주장했다. 이 발상은 국제적으로 퍼져나갔다. 개혁가 도로시아 딕스 혼자서 1840년대부터 1880년대 사이 미국 주 의회들을 설득해 30곳 넘는 새 수용소를 세우게 했다. 그러나 그렇게 세워진 시설 상당수는 한 세대 안에 다시 과밀하고 수용 위주로 변해갔다.
1900년–1951년
프로이트, 크레펠린, 그리고 필사적인 치료법의 시대
두 경쟁 모델이 이 분야를 갈라놓았다. 프로이트의 정신분석은 증상을 무의식적 갈등의 단서로 다뤘고, 크레펠린의 생물학적 분류는 그것을 근본적 질병의 표지로 다뤘다. 중증 정신병에 효과적인 약이 없던 시절, 정신과 전문의들은 인슐린 혼수 요법, 경련요법, 그리고 1935년부터는 정신외과 시술까지 실험했다. 환자를 치료한다기보다 과밀한 병동을 관리하려는 목적이 그만큼 컸다.
1952년–1979년
클로르프로마진과 탈수용소화
클로르프로마진과 뒤이은 항정신병약들은 정신과 전문의에게 처음으로 정신병 증상을 안정적으로 통제하는 약을 안겨주었고, 대규모 시설 수용은 잔혹하고 불필요한 것으로 비치게 됐다. 1963년 미국 지역사회 정신건강법을 시작으로 한 시민권 시대의 새로운 법적 보호와 지역사회 정신건강 법제가 더해지며 서구 전역에서 수용소 인구는 급감했다. 다만 지역사회 돌봄은 흔히 자금 부족에 시달렸고, 많은 환자가 입원 대신 노숙이나 수감 상태에 놓이게 됐다.
1980년–현재
기준, 화학, 그리고 사이키델릭의 부활
1980년 DSM-III의 증상 체크리스트 전환은 1987년 이후 플루옥세틴(프로작) 같은 새로운 항우울제의 물결과 맞물려 1990~2000년대 정신의학을 대체로 생물학적이고 약물 중심적인 분야로 만들었다. 이후 두 가지 흐름이 이를 복잡하게 했다. 많은 질환에서 정신치료가 약물만큼 혹은 그 이상으로 효과적이라는 연구 근거의 증가, 그리고 1970년대 마약 금지 이후 완전히 배척됐던 우울증, 외상후스트레스장애, 중독에 대한 실로시빈·MDMA·케타민 유래 화합물의 본격 임상시험이다.
이 직업이 대체한 직업들
더 이상 존재하지 않는 인접 직업들 — 흡수되거나, 자동화되거나, 규제로 사라졌다.
알리에니스트
1800년대~1920년대경'정신과 전문의'가 표준 영어 표현이 되기 전, 정신질환자를 치료하는 의사들은 알리에니스트라고 불렸다. 프랑스어 aliéné, 즉 자기 자신의 마음과 사회로부터 소외된 사람에서 온 말이다. 1844년 창설된 미국 정신질환자 시설 의료감독관협회는 1921년에야 미국정신의학회로 이름을 바꿨는데, 이는 대체로 옛 용어가 쓰이지 않게 된 시기와 맞물린다.
수용소장
1810년대~1960년대경의사 한 명이 수백에서 수천 명의 환자를 수용하는 시설 전체를 운영하며 입원, 퇴원, 인력 배치, 일상 규율에 대한 거의 전권을 쥐는 경우가 흔했다. 1960년대 이후 항정신병약과 줄어드는 공공 수용소 예산에 떠밀린 탈수용소화가 이런 시설 대부분을 해체했고, 그와 함께 시설장이라는 역할도 사라졌다.
로보토미 시술자
1935년~1970년대에가스 모니스의 원조 백질절단술을 이어받아 미국 신경학자 월터 프리먼은 전국을 돌며 조악한 '경안와' 방식을 개발하고 시술했다. 얼음송곳 같은 도구를 안구 소켓을 통해 밀어 넣는 시술로, 종종 외과의도 없이 외래에서 몇 분 만에 이루어졌다. 항정신병약, 소송, 그리고 영구적 피해에 대한 증거가 쌓이면서 이 시술은 1970년대에 이르러 사실상 종식된다.
정신의학은 두 세기 동안 정신질환은 근본적으로 생물학적이며 올바른 화학물질로 치료할 수 있다는 확신과, 근본적으로 관계적이며 올바른 대화로 치료할 수 있다는 확신 사이를 오가며 지내왔다. 이 페이지가 다루는 거의 모든 시대는 한쪽을 강하게 택했다가 다음 시대에 다시 반대쪽으로 교정됐다.
변하지 않은 것은 근본적인 어려움이다. 대부분의 의학 분야와 달리 정신과 전문의는 보통 실제로 잘못된 것을 눈으로 보거나 영상으로 찍거나 조직검사로 확인할 수 없고, 대신 환자가 하는 말, 말하는 방식, 그리고 치료를 시도했을 때 무엇이 달라지는지로부터 추론해야 한다. 이는 검사 결과보다 크레펠린의 꼼꼼한 노트에 여전히 더 가까운 방법이다.
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