Histoire du psychiatre : de Bedlam à la chlorpromazine

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Bien avant que la maladie mentale puisse être traitée de façon fiable, elle était confinée : salles enchaînées, asiles custodiels et gardiens dont l'outil principal était la contention plutôt que le remède. Pendant la majeure partie de l'histoire, soigner l'esprit signifiait gérer un foyer ou une institution, non exercer la médecine.

Cette page suit le psychiatre depuis un service hospitalier précoce pour les malades mentaux au Caire médiéval jusqu'aux réformes de Pinel, la classification de Kraepelin, la psychanalyse de Freud, la révolution psychopharmacologique de la chlorpromazine et le DSM, jusqu'à la recherche actuelle sur la kétamine et la psilocybine — plus trois rôles que la profession a laissés derrière elle en chemin.

Where it began

872 apr. J.-C.Le Caire, Égypte

L'hôpital d'Ahmad ibn Tulun, construit au Caire en 872, compte parmi les premiers hôpitaux documentés à inclure une section dédiée aux personnes atteintes de maladie mentale, traitées aux côtés des autres patients plutôt que confinées séparément comme criminels ou parias. Les bimaristans du monde islamique médiéval — à Bagdad, Damas et au Caire — offraient musique, occupation et repos comme traitement, un modèle de soins des siècles en avance sur les salles enchaînées qui définiraient plus tard les asiles européens.

Timeline

1247Fondation de l'hôpital Bethlem à Londres

Le prieuré de Sainte-Marie de Bethléem ouvre comme petite maison religieuse ; en deux siècles il est consigné soignant les malades mentaux, et au XVIIe siècle son surnom « Bedlam » est devenu synonyme de chaos et de confinement dans le monde anglophone.

1656Paris confine pauvres et aliénés ensemble

Un édit royal de Louis XIV crée l'Hôpital général de Paris, fusionnant plusieurs institutions dont Bicêtre et la Salpêtrière en une seule administration pour confiner mendiants, pauvres, criminels et aliénés — le « Grand Renfermement » que l'historien Michel Foucault plaça plus tard au centre de son histoire de la folie.

1793Les chaînes tombent à la Bicêtre

Le médecin Philippe Pinel, s'appuyant sur des années de réforme discrète déjà commencées par le surveillant-chef Jean-Baptiste Pussin, retire les entraves de fer des patients à l'hôpital de la Bicêtre à Paris, arguant publiquement que les aliénés étaient malades plutôt que criminels ou possédés — le début symbolique du « traitement moral ».

1808Le mot « psychiatrie » est inventé

Le médecin allemand Johann Christian Reil introduit le terme « Psychiatrie » dans un article publié à Halle, proposant que le traitement de l'esprit exigeât sa propre spécialité médicale distincte de la médecine générale et de la chirurgie.

1899Kraepelin scinde la psychose en deux maladies

La sixième édition du manuel d'Emil Kraepelin, fondée sur des années de suivi des issues des patients à Heidelberg, distingue la dementia praecox — qui s'aggravait avec le temps — de la folie maniaco-dépressive, qui venait par épisodes récupérables ; la scission reste reconnaissable aujourd'hui dans le diagnostic comme schizophrénie et trouble bipolaire.

1900Freud publie L'Interprétation des rêves

Le livre de Sigmund Freud, daté 1900 sur sa page de titre bien que paru à Vienne fin 1899, soutient que les rêves révèlent des désirs inconscients et pose le socle théorique de la psychanalyse, qui dominerait une grande part de la théorie psychiatrique en Europe et en Amérique du Nord pendant le demi-siècle suivant.

1935La première leucotomie est réalisée à Lisbonne

Le neurologue António Egas Moniz conçoit, et le chirurgien Almeida Lima réalise, la première leucotomie préfrontale — couper des connexions du lobe frontal pour traiter une maladie mentale sévère. La procédure, plus tard popularisée sous une forme ambulatoire plus grossière comme lobotomie, vaut à Moniz un prix Nobel en 1949 et, des décennies plus tard, une condamnation généralisée.

1952La chlorpromazine calme la psychose à Paris

Les psychiatres Jean Delay et Pierre Deniker testent la chlorpromazine, un composé développé pour l'anesthésie chirurgicale, sur des patients psychiatriques à l'hôpital Sainte-Anne à Paris et constatent qu'elle calme de façon fiable les symptômes psychotiques sans simplement sédater les patients jusqu'à l'inconscience — la découverte qui lance la psychopharmacologie moderne et, en deux décennies, vide une grande part des salles d'asile d'Europe et d'Amérique du Nord.

1980Le DSM-III refond le diagnostic psychiatrique

Présidé par Robert Spitzer, le troisième Diagnostic and Statistical Manual de l'American Psychiatric Association abandonne le langage psychanalytique des éditions antérieures pour des critères de symptômes explicites en liste de contrôle — une approche délibérément athéorique destinée à faire aboutir deux psychiatres de pays différents au même diagnostic pour le même patient.

2019La FDA approuve l'eskétamine pour la dépression

Le spray nasal d'eskétamine devient le premier antidépresseur approuvé par la Food and Drug Administration américaine avec un mécanisme d'action véritablement nouveau depuis des décennies, ciblant les récepteurs NMDA du glutamate plutôt que la sérotonine — partie d'un retour plus large des traitements à base de kétamine et de psilocybine vers la recherche psychiatrique sérieuse après un demi-siècle d'interdiction.

The eras

Gravure historique de l'hôpital Bethlem Royal, l'asile londonien connu comme Bedlam — The original uploader was Mtiedemann at English Wikipedia . · CC BY-SA 3.0 · Wikimedia Commons

1247–1792

L'âge du confinement

Pendant plus de cinq siècles, la plupart des sociétés gérèrent la maladie mentale grave par le confinement plutôt que le traitement : caves familiales, hospices ecclésiastiques et, de plus en plus, institutions dédiées comme Bethlem à Londres ou l'Hôpital général à Paris, qui dès 1656 tenait pauvres, criminels et aliénés sous un même toit. La contention physique — chaînes, camisoles, cages — était pratique standard, justifiée par la croyance que les aliénés ne ressentaient ni froid, ni douleur, ni honte.

Portrait du médecin Philippe Pinel — Anne-Louise Moreau, dite Anna Mérimée (1775-1852), mother of Prosper Mérimée · Public domain · Wikimedia Commons

1793–1899

Traitement moral et naissance du mouvement de réforme asilaire

Le déchaînement des patients par Pinel à la Bicêtre, et une réforme parallèle menée par le marchand de thé quaker William Tuke au York Retreat anglais dès 1796, soutinrent que routine, travail utile et environnement humain guérissaient plus efficacement que la contention. L'idée se répandit internationalement — la réformatrice Dorothea Dix seule persuada les législatures d'État américaines de financer plus de trente nouveaux asiles entre les années 1840 et 1880 — mais beaucoup des institutions résultantes redevinrent surpeuplées et custodiales en une génération.

Photographie portrait de Sigmund Freud — Max Halberstadt · Public domain · Wikimedia Commons

1900–1951

Freud, Kraepelin et l'ère des traitements désespérés

Deux modèles rivaux scindèrent le champ : la psychanalyse de Freud traitait les symptômes comme indices d'un conflit inconscient, tandis que la classification biologique de Kraepelin les traitait comme marqueurs d'une maladie sous-jacente. Sans médicament efficace contre la psychose sévère, les psychiatres expérimentèrent aussi comas insuliniques, thérapie convulsivante et, dès 1935, psychochirurgie — traitements visant autant à gérer des salles surpeuplées qu'à guérir les patients.

Schéma de structure chimique de la chlorpromazine, premier antipsychotique — Vaccinationist · Public domain · Wikimedia Commons

1952–1979

Chlorpromazine et désinstitutionnalisation

La chlorpromazine et les antipsychotiques qui suivirent donnèrent aux psychiatres, pour la première fois, un médicament contrôlant de façon fiable les symptômes psychotiques, rendant les soins institutionnels à grande échelle à la fois cruels et inutiles. Combiné aux nouvelles protections juridiques de l'ère des droits civiques et à la législation de santé mentale communautaire, dès le Community Mental Health Act américain de 1963, les populations asilaires s'effondrèrent en Occident — bien que les soins communautaires fussent souvent sous-financés, laissant beaucoup de patients sans-abri ou en prison plutôt qu'hospitalisés.

Schéma de structure chimique de la psilocybine, composé étudié en recherche psychiatrique — en:User:Cburnett · CC BY-SA 3.0 · Wikimedia Commons

1980 – aujourd'hui

Critères, chimie et renouveau psychédélique

Le basculement du DSM-III en 1980 vers des listes de symptômes, couplé à une vague de nouveaux antidépresseurs comme la fluoxétine (Prozac) dès 1987, fit de la psychiatrie un champ largement biologique et centré sur la médication dans les années 1990 et 2000. Cela a depuis été compliqué par deux évolutions : une base de recherche croissante montrant que la psychothérapie fonctionne aussi bien ou mieux que les médicaments pour beaucoup d'affections, et des essais cliniques sérieux de psilocybine, MDMA et composés dérivés de la kétamine pour dépression, PTSD et addiction, traitements autrefois entièrement rejetés après l'interdiction des drogues des années 1970.

What this job replaced

Neighbouring trades that no longer exist — absorbed, automated or regulated away.

L'aliéniste

v. 1800–1920

Avant que « psychiatrist » ne devienne l'usage anglais standard, les médecins qui traitaient les aliénés étaient appelés alienists — du français aliéné, celui qui est aliéné de son propre esprit et de la société. L'Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane, fondée en 1844, ne se renomma American Psychiatric Association qu'en 1921, suivant à peu près le moment où le terme plus ancien tomba en désuétude.

Le surintendant d'asile

v. 1810–1960

Un seul médecin dirigeait souvent toute une institution custodiale abritant des centaines ou des milliers de patients, contrôlant admissions, sorties, personnel et routine quotidienne avec une autorité quasi totale. La désinstitutionnalisation à partir des années 1960, portée par les antipsychotiques et la réduction des budgets publics asilaires, dissolut la plupart de ces institutions et, avec elles, le rôle de les diriger.

Le lobotomiste

1935–1970

Après la leucotomie originale d'Egas Moniz, le neurologue américain Walter Freeman développa et tourna le pays en pratiquant une version « transorbitaire » grossière — enfonçant un instrument type pic à glace par l'orbite en quelques minutes, souvent en ambulatoire sans chirurgien présent. Les antipsychotiques, les procès et les preuves croissantes de dommages permanents mirent fin à la pratique presque entièrement dans les années 1970.

Trades that vanished →

La psychiatrie a passé deux siècles à alterner entre deux convictions — que la maladie mentale est fondamentalement biologique, traitable avec la bonne molécule, et qu'elle est fondamentalement relationnelle, traitable avec la bonne conversation. Presque chaque ère couverte sur cette page a choisi un côté avec force, puis l'ère suivante a corrigé vers l'autre.

Ce qui n'a pas changé, c'est la difficulté de base : contrairement à la plupart de la médecine, un psychiatre ne peut généralement ni voir, ni imager, ni biopsier la chose qui ne va vraiment pas, et doit raisonner à la place à partir de ce qu'un patient dit, comment il le dit, et ce qui change quand un traitement est tenté — une méthode encore plus proche des cahiers soigneux de Kraepelin que d'un résultat de laboratoire.

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